Анкета о состоянии здоровья
Наличие беременности?
 
Являетесь ли вы кормящей матерью?
 
Как давно вы были у стоматолога последний раз?
 
Ваша профессиональная деятельность связана с вредным (химическим) производством
 
Выберете перенесенные или сопутствующие заболевания
 
Укажите тип гепатита
 
Какой тип диабета?
 
Имеются ли у вас аллергические реакции?
 
 
Наблюдаете ли вы частое повышение или понижение давления?
 
Имеется ли у вас кардиостимулятор?
 
Проводилось ли исследование на ВИЧ?
 
Выберете результат исследования
 
Бывает ли у вас головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов?
 
Отмечали ли вы что либо из перечисленного после стоматологического лечения в прошлом?
 
 
Отмечаете ли вы наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе?
 
Есть ли у вас повышенная чувствительность к внутриротовым манипуляциям (рвотный рефлекс)?
 
Замечаете ли вы кровоточивость десен?
 
 
Отмечаете ли вы периодическое появление герпеса на губах?
 
Как часто?
 
Наблюдается ли у вас бруксизм (ночное скрежетание зубов)?
 
Наблюдается ли у вас появление чего-то из перечисленного
 
Чувствуете ли вы у себя неприятный запах изо рта?
 
Отметьте что из перечисленного вы употребляете регулярно
 
Как в целом вы оцениваете состояние своей полости рта?
 
Плохо
Отлично
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных и соглашаетесь c нашей политикой конфиденциальности