Анкета о состоянии здоровья
Наличие беременности?
Да
Нет
Являетесь ли вы кормящей матерью?
Да
Нет
Как давно вы были у стоматолога последний раз?
В этом году
Больше года назад
Более трех лет назад
Никогда
Ваша профессиональная деятельность связана с вредным (химическим) производством
Да
Нет
Выберете перенесенные или сопутствующие заболевания
Заболевание сердца
Заболевания почек
Заболевания печени
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания легких (бронхиальная астма)
Эпилепсия и другие заболевания нервной системы
Нарушение свертываемости крови
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Сахарный диабет
Психические расстройства
Гепатит
Инфекционные заболевания
Ничего из перечисленного
Укажите тип гепатита
A
B
C
D
E
Какой тип диабета?
Тип I
Тип II
Какие инфекционные заболевания были перенесены
Имеются ли у вас аллергические реакции?
Да
Нет
Лекарственные
Пищевые
Чем купируется приступ (укажите название препарата)?
Наблюдаете ли вы частое повышение или понижение давления?
Да
Нет
Имеется ли у вас кардиостимулятор?
Да
Нет
Проводилось ли исследование на ВИЧ?
Да
Нет
Выберете результат исследования
Положительный
Отрицательный
Бывает ли у вас головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов?
Да
Нет
Отмечали ли вы что либо из перечисленного после стоматологического лечения в прошлом?
Аллергические реакции
Продолжительное кровотечение
Потеря сознания
Другие осложнения во время и после лечения
Не было никаких осложнений
Перечислите возникшие осложнения
Отмечаете ли вы наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе?
Да
Нет
Есть ли у вас повышенная чувствительность к внутриротовым манипуляциям (рвотный рефлекс)?
Да
Нет
Замечаете ли вы кровоточивость десен?
Да
Нет
Периодически
Постоянно
Отмечаете ли вы периодическое появление герпеса на губах?
Да
Нет
Как часто?
Один или два раза в год
Более двух раз в год
Реже одного раза в год
Наблюдается ли у вас бруксизм (ночное скрежетание зубов)?
Да
Нет
Наблюдается ли у вас появление чего-то из перечисленного
Язвы в полости рта
Трещины губ
Заеды
Ничего не появляется
Чувствуете ли вы у себя неприятный запах изо рта?
Да
Нет
Отметьте что из перечисленного вы употребляете регулярно
Никотин
Алкоголь
Наркотические вещества
Психотропные препараты
Ничего из перечисленного
Как в целом вы оцениваете состояние своей полости рта?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Плохо
Отлично
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных и соглашаетесь c нашей
политикой конфиденциальности