Наличие беременности?

Являетесь ли вы кормящей матерью?

Как давно вы были у стоматолога последний раз?

Ваша профессиональная деятельность связана с вредным (химическим) производством

Выберете перенесенные или сопутствующие заболевания

Укажите тип гепатита

Какой тип диабета?

Имеются ли у вас аллергические реакции?

Наблюдаете ли вы частое повышение или понижение давления?

Имеется ли у вас кардиостимулятор?

Проводилось ли исследование на ВИЧ?

Выберете результат исследования

Бывает ли у вас головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов?

Отмечали ли вы что либо из перечисленного после стоматологического лечения в прошлом?

Отмечаете ли вы наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе?

Есть ли у вас повышенная чувствительность к внутриротовым манипуляциям (рвотный рефлекс)?

Замечаете ли вы кровоточивость десен?

Отмечаете ли вы периодическое появление герпеса на губах?

Как часто?

Наблюдается ли у вас бруксизм (ночное скрежетание зубов)?

Наблюдается ли у вас появление чего-то из перечисленного

Чувствуете ли вы у себя неприятный запах изо рта?

Отметьте что из перечисленного вы употребляете регулярно